安全運転サポート車の体験・試乗会お申込み

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下記のフォームより、必要事項をご入力いただき、確認ボタンをクリックしてください。

★☆ 参加確定者には、追って、事務局よりメール等にて来場の時間帯などをお知らせします。
☆★ なお、新型コロナウィルス(COVID-19)の感染拡大や降雨等により、体験試乗会が中止になる場合がありますので、予めご了承願います。
★☆ また、申込が2名以下の場合、他の申し込み者との「乗り合わせ」があり得ます。

なお、詳しくはお電話にてお問合せください。
TEL:011-753-5162

送信いただきました個人情報は、適切な管理のもと、
お客様のお問合せに対する回答とサービス提供にのみ使用させていただきます。

●参加者(代表)のご入力
氏名 ※必須
フリガナ ※必須
年齢 ※必須
住所 ※必須
連絡先電話番号 ※必須
FAX番号
連絡先メールアドレス ※必須

(抽選結果及び中止の場合等緊急時の連絡用と致します。メールアドレスの記載もお願いします。)

●同伴者のご入力
上記参加代表者以外に参加される方も、この欄のご入力がない場合は参加申し込みをすることはできません。
家族以外も含め、合計3名様までの一括申し込みとします。なお、未成年者の場合(中学生以下参加不可)は、親権者が代わってご入力ください。
氏名(同伴者1)
フリガナ(同伴者1)
年齢(同伴者1)
代表との続柄(同伴者1)
連絡先(同伴者1)
氏名(同伴者2)
フリガナ(同伴者2)
年齢(同伴者2)
代表との続柄(同伴者2)
連絡先(同伴者2)
●ご希望内容選択
参加の希望時間帯 ※必須

参加希望のグループを一つ選択してください。

申込多数時は、他の時間帯への振り替えもあります。ご了承ください。

体験試乗希望の車両銘柄 ※必須

希望の銘柄を第二希望まで選択してください。(具体的車名は未定です。)

第一希望
第二希望

第一希望と第二希望が重複しています

衝突被害軽減ブレーキ等の体験試乗に関する注意事項

(※チェック欄にチェックを入れて、「参加申込」画面にお進み下さい。 チェックが無いと、「参加申込」画面に進むことはできません。)

 

私(及び私の同伴者)は、令和4年(2022年)9月10日に開催される「安全運転サポート車の体験試乗会」への参加に際して上記の衝突被害軽減ブレーキ等の体験試乗に関する注意事項を確認のうえ、参加を申し込みます。

令和4年 12月 08日